Приложение 3. Справка об исполнении (неисполнении) Требования о демонтаже незаконно размещенных нестационарных объектов на территории города Твери

Приложение 3

к Порядку демонтажа незаконно

размещенных нестационарных объектов

на территории города Твери

Справка N _______
об исполнении (неисполнении) Требования
о демонтаже незаконно размещенных нестационарных объектов
на территории города Твери

"___" ____________ 201___ ___ час. _________ мин.

г. Тверь

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(ф.и.о., должность представителей уполномоченного органа)

Составил (а) настоящую справку о том, что:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________,

(данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

осуществившее незаконное размещение нестационарного объекта по адресу:

____________________________________________________________________ _____ __

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указывается: исполнил (не исполнил) Требование от __________ 201__ N __________ о демонтаже незаконно размещенного нестационарного объекта на территории города Твери)

____________________________________________________________________ _________

(указывается: нестационарный объект демонтирован (не демонтирован), вывезен (не вывезен)

Приложение:

- фотография незаконно размещенного нестационарного объекта (места, где был размещен нестационарный объект).

Подпись представителя Уполномоченного органа________________________