Приложение N 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тверской области от 6 октября 2011 г. N 58-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Избирательному кодексу Тверской области

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2005 г., 10 октября 2006 г.,
28 апреля 2007 г., 6 октября 2011 г.

                   Выборы депутатов Законодательного Собрания Тверской области

                                      "___"__________________года

                                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________________________________

                                     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

                                          с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________________ гражданина Российской Федерации ________________

   (наименование или номер избирательного округа)                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________ , работающего ________________________________________________

              (дата рождения)           (место работы, занимаемая должность или род занятий) *(3)

проживающего ___________________________________________________________________________________.

                    (наименования субъекта Российской Федерации, района, города,

                     иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

                                  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                  гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                                  выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                  подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения _____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                    Специальный избирательный счет N _____________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-------------------------------------------

*(3) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.