Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения Савинского сельского поселения

Приложение N 1
к административному регламенту

Разрешение N ____
на перевозку крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего
пользования местного значения
Савинского сельского поселения

Вид перевозки (местная) _____________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) ____________________________________

Разрешено выполнить ________ поездок в период с _________ по _________

по маршруту: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Категория груза ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

__________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

__________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

__________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

__________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ____________ т, в т.ч.: масса тягача _____________ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________________ т

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина ______ м, ширина ______ м, высота ______ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

__________________________________________________________________

Особые условия движения ___________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешение выдано _____________________________ (наименование организации)

_____________ ______________ ________________

(должность) (Фамилия И.О.) М.П. (подпись)

"___" _______20 __ г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача

_________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз,

_________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

____________ ______________ _________________

(должность) (Фамилия И.О.) М.П. (подпись)

"___" _______20 __ г.

Без пропуска, выданного отделом ОГИБДД МО МВД России "Ржевский" и заполнения пунктов А и Б разрешение недействительно!