Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Тверской области
от 1 августа 2012 г. N 451-пп

"Приложение 5
к Порядку подачи заявления, выдачи
и переоформления разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Тверской области

Лицевая сторона

Бланк заявителя В Министерство транспорта

(при наличии) Тверской области

Заявление
о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории Тверской области
в связи с _____________________________________________________.

Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
6	ОГРН
7	ОГРИП
8	Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Телефон
11	Адрес электронной почты (если имеется)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Подлинность и достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица (Индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(Ф.И.О.)

"_____"____________20___ г.

М.П.

Оборотная сторона

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ

Заявление возвращено без рассмотрения по существу по причине: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ "_____" ______________20___ _____________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Заявление принято к рассмотрению по существу "_____" ______________20___ _________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Принято решение об отказе в выдаче Разрешения(ий) Приказ от "____"____________20___ N _______ Направлено уведомление об отказе в выдаче Разрешения(ий) "_____" ______________20___ _________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Принято решение о выдаче Разрешения(ий) Приказ от "____" ____________ 20___ N _______ Оформлено(ы) Разрешение (я) NN ________________________________________ "_____" ______________20___ _________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Ранее выданное(ые) Разрешение (я) NN _________________________________ возвращено(ы). "_____" ______________20___ __________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Принято решение об уничтожении подготовленного(ых), но не выданного(ых) Разрешения(й) NN______________________________________________________ Приказ от "____" ____________ 20___ N _______ "_____" ______________20___ _________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Разрешение(я) получено(ы) "_____" ______________20___ _________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)

Особые отметки

".