Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Порядку выдачи и переоформления
разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории Тверской области

                        Лицевая сторона

       Бланк заявителя                 В Министерство транспорта

        (при наличии)                       Тверской области

Заявление

_____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

  (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

_____________________________________________________________________

         паспортные данные индивидуального предпринимателя)

     Прошу   переоформить   ранее   выданное(ые)   разрешение(я)   на

осуществление деятельности  по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Тверской области в связи с ______________________

_____________________________________________________________________

     Место   нахождения   юридического   лица    (место    жительства

индивидуального предпринимателя) ____________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН _______________________________

Почтовый адрес для направления корреспонденции ______________________

_____________________________________________________________________

Телефон (с указанием

кода города)            ______________   Факс _______________________

Адрес электронной почты ______________        _______________________

     Прошу  информировать  о принятом  решении  по почте, электронной

почте, телефону, факсу (указать не более двух способов).  Необходимые

документы   к   заявлению   прилагаются   по   описи.  Подлинность  и

достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________   ___________________

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

     М.П.

                        Оборотная сторона

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
Заявление возвращено без рассмотрения по существу по причине: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Заявление принято к рассмотрению по существу
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Принято решение об отказе в переоформлении разрешения(ий) Приказ от "____"____________20___ N _______ Направлено уведомление об отказе в переоформлении разрешения(ий).
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Принято решение о переоформлении разрешения(ий) Приказ от "____"____________20___ N _______ Оформлено(ы) Разрешение(я) NN _______________________________
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Ранее выданное(ые) разрешение(я) NN _______________________________ возвращено(ы).
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Принято решение об уничтожении подготовленного(ых), но не выданного(ых) разрешения(й) NN _____________________________________ Приказ от "____"____________20___ N _______
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Разрешение(я) получено(ы)
"____"____________20___	___________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)
Особые отметки