Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку выдачи и переоформления
разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и
багажа легковым такси
на территории Тверской области

                        Лицевая сторона

       Бланк заявителя                 В Министерство транспорта

        (при наличии)                       Тверской области

Заявление

_____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

  (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

_____________________________________________________________________

        паспортные данные индивидуального предпринимателя)

     Прошу выдать  разрешение(я)  на  осуществление  деятельности  по

перевозке пассажиров и багажа легковым такси  на территории  Тверской

области.

     Место   нахождения   юридического    лица    (место   жительства

индивидуального предпринимателя): ___________________________________

_____________________________________________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН _______________________________

Почтовый адрес для направления корреспонденции ______________________

_____________________________________________________________________

Телефон (с указанием

кода города)            ______________   Факс _______________________

Адрес электронной почты ______________        _______________________

     Прошу  информировать  о принятом решении  по почте,  электронной

почте, телефону, факсу (указать не более двух способов).  Необходимые

документы   к  заявлению   прилагаются   по  описи.   Подлинность   и

достоверность представленных документов подтверждаю.

     Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального

закона  от  21.04.2011  N 69-ФЗ  "О  внесении  изменений  в отдельные

законодательные акты Российской Федерации".

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________   ___________________

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20____ г.

     М.П.

                        Оборотная сторона

Служебные отметки
Заявление возвращено без рассмотрения по существу по причине: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
"____"____________20___	___________________________________
	(подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа)
Заявление принято к рассмотрению по существу
"____"____________20___	___________________________________
	(п