Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Положению о поощрении инновационной деятельности,

направленной на развитие образования и экономики региона,

творчески работающих педагогов образовательных учреждений,

инициативной талантливой молодежи Тверской области

Начальнику департамента образования

Тверской области

Заявление

от __________________________________________ ___________________________________________ Ф.И.О. полностью Паспорт серии __________ N ________________ Кем выдан____________________________________ ___________________________________________ Когда выдан _______________________________ Адрес: ____________________________________ ___________________________________________ Дата рождения _____________________________ Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ___________________________________________ ИНН _______________________________________ Телефон (домашний, рабочий, мобильный)_____ ___________________________________ Адрес электронной почты (E-mail), на которую мне можно отправлять информацию о ходе и результатах конкурса________________________

Прошу перечислить средства поощрения за инновационную деятельность

по номинации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

на мой лицевой счет N ____________________________________________

в________________________________________________________________

наименование банка

ИНН банка________________________________________________________

КПП банка ______________________________________________________

БИК банка _________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________

подпись

дата