Приложение 2. Заявление о включении сведений об участнике долевого строительства в реестр проблемных объектов на территории Тверской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку и формам ведения реестра
проблемных объектов на территории
Тверской области

Заявление
о включении сведений об участнике долевого строительства
в реестр проблемных объектов на территории Тверской области

В ______________________________________ (наименование исполнительного органа государственной власти ______________________________________ Тверской области, уполномоченного осуществлять ведение реестра)

Прошу включить сведения о _______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном

______________________________________________________________,

падеже, полностью, без сокращений)

проживающем по адресу: __________________________________________

(улица, дом, квартира, город, область (край, республика),

_______________________________________________________________

страна, почтовый индекс)

в реестр проблемных объектов на территории Тверской области.

Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________

(серия, номер, код

_______________________________________________________________

подразделения, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

_______________________________________________________________

Сведения об объекте долевого строительства: ____________________

(наименование, адрес

_______________________________________________________________

почтовый и/или строительный, номер жилого помещения)

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных исполнительным органом государственной власти, осуществляющим ведение реестра проблемных объектов на территории Тверской области. Согласие является информированным и добровольным.

К настоящему заявлению прилагаю документы, согласно описи, на ____________ (прописью) листах:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________

Дата____________________ Подпись_______________

Сведения о представителе:

(заполняется, если от имени заявителя действует представитель)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

__________________________________________________________________

Адрес: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата ________________________

Подпись

представителя ________________________