Приложение 4. Акт о демонтаже незаконно размещенного нестационарного объекта на объекте муниципальной собственности на территории города Твери

Приложение 4
к Порядку демонтажа незаконно
размещенных нестационарных объектов
на территории города Твери
(с изменениями от 27 июля 2012 г.)

АКТ N _________
о демонтаже незаконно размещенного нестационарного объекта
на объекте муниципальной собственности на территории города Твери

"__" ____________ 201___                                      г. Тверь

Начало демонтажа ___ час. __ мин. Окончание демонтажа ___ час. __ мин.

______________________________________________________________________

                     (наименование Организации)

в присутствии членов Комиссии ________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. должность)

осуществили    принудительный    демонтаж    незаконно    размещенного

нестационарного  объекта  на  объекте  муниципальной собственности  на

территории города Твери, расположенного ______________________________

_____________________________________________________________________,

           (адрес места размещения нестационарного объекта)

принадлежащего _______________________________________________________

______________________________________________________________________

        (данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

Демонтаж произведен на основании неисполнения ТРЕБОВАНИЯ N ___________

от ___________ 20 г. (справка от "__" _____ 201__ N ___ о неисполнении

ТРЕБОВАНИЯ демонтажа незаконно размещенных нестационарных объектов  на

объектах муниципальной собственности на территории города Твери)

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вскрытие объекта не производилось (производилось) (нужное подчеркнуть).

Разборка объекта не производилась (производилась) (нужное подчеркнуть).

Принудительно демонтированный объект передан на ответственное хранение

по адресу: __________________________________________________________.

Представитель Организации ____________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

Председатель Комиссии ________________________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

Члены Комиссии _______________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность, подпись)

С актом ознакомлен (не ознакомлен) ___________________________________

               (данные юридического или физического лица (ИП, подпись)

От подписи отказался _________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность, подпись членов комиссии)

Приложение:

1. Опись материальных ценностей, обнаруженных при вскрытии.

2. Опись всех составных материалов объекта (при разборке).