Приложение 1. Справка о фиксации факта незаконно размещения нестационарного объекта

Приложение 1
к Порядку демонтажа незаконно
размещенных нестационарных объектов
на территории города Твери
(с изменениями от 27 июля 2012 г.)

Справка N _________
о фиксации факта незаконно размещения нестационарного объекта

"___" ____________ 201___                                     г. Тверь

___ час. _________ мин.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность представителя уполномоченного органа)

составил(а) настоящую справку о том, что:

______________________________________________________________________

         (адрес и место расположения нестационарного объекта)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

        (данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

установлен ___________________________________________________________

                                (тип объекта)

изготовленный из _____________________________________________________

цвет _________________________________________________________________

размер _______________________________________________________________

Данный земельный участок под размещение нестационарного объекта

______________________________________________________________________

         (указывается: предоставлялся (не предоставлялся)

______________________________________________________________________

          (указывается: нестационарный объект размещен

                   санкционировано (незаконно)

Подпись представителя Уполномоченного органа _____________

Приложение:

1. Фотография нестационарного объекта.

2. Схема размещения нестационарного объекта