Приложение 3. Справка об исполнении (неисполнении) требования о демонтаже незаконно размещенных нестационарных объектов на объектах муниципальной собственности на территории города Твери

Приложение 3
к Порядку демонтажа незаконно
размещенных нестационарных объектов
на территории города Твери
(с изменениями от 27 июля 2012 г.)

Справка N _______
об исполнении (неисполнении) ТРЕБОВАНИЯ
о демонтаже незаконно размещенных нестационарных объектов
на объектах муниципальной собственности
на территории города Твери

"___" ____________ 201___                                     г. Тверь

______ час. __________ мин.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность представителей уполномоченного органа)

Составил (а) настоящую справку о том, что:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

      (данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

осуществившее незаконное размещение нестационарного объекта на объекте

муниципальной собственности по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

        (указывается: исполнил (не исполнил) ТРЕБОВАНИЕ

  от __________ 201__ N __________ о демонтаже незаконно размещенного

   нестационарного объекта на объекте муниципальной собственности

                    на территории города Твери)

______________________________________________________________________

  (указывается: нестационарный объект демонтирован (не демонтирован),

                        вывезен (не вывезен)

Приложение:

- фотография  незаконно  размещенного нестационарного объекта  (места,

где был размещен нестационарный объект).

Подпись представителя Уполномоченного органа _________________________