Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Тверской области
от 23 октября 2012 г. N 639-пп

"Приложение 2
к Порядку присуждения и осуществления выплаты
стипендии Губернатора Тверской области
молодым журналистам региональных средств
массовой информации Тверской области

в Правительство Тверской области

от ______________________________

______________________________

(ФИО)

Заявление

Прошу Вас осуществить начисление мне стипендии Губернатора Тверской области молодым журналистам региональных средств массовой информации Тверской области на р/с___________________________ на основании распоряжения Правительства Тверской области от "_____" _________________20___ г. N____.

К заявлению прилагаю:

* ксерокопию паспорта;

* ксерокопию Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

* ксерокопию Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

* ксерокопию сберегательной книжки (в случае отсутствия банковской карты);

* платежные реквизиты банка получателя (при наличии банковской карты).

"______"_______________20__г. __________________________

(подпись) ".