Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе участников программы поддержки начинающих фермеров

Приложение
к Перечню документов предоставляемых
для участия в конкурсном отборе участников
программы поддержки начинающих фермеров

Заявка
на участие в конкурсном отборе участников
программы поддержки начинающих фермеров

     Заявитель:

______________________________________________________________________

     (полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

    крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество

         главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Местонахождение:

______________________________________________________________________

Зарегистрированный:

______________________________________________________________________

                (наименование регистрационного органа)

ОГРН:

______________________________________________________________________

ИНН

______________________________________________________________________

Расч/счет в банке

______________________________________________________________________

                     (наименование банка, БИК)

К/счет

______________________________________________________________________

Телефон:                         БИК:

     Прошу  включить  меня  в  состав  участников   целевой  программы

"Поддержка начинающих фермеров Тверской области на 2012 -2014 годы".

     Даю согласие  на передачу и обработку  моих персональных данных в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Подтверждаю,  что не осуществлял предпринимательскую деятельность

в течение трех последних лет.

Документы на ______ листах согласно описи прилагаются.

Подпись

    М.П.