Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 27 сентября 2011 г. N 53-пп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку предоставления мер социальной поддержки

по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан в Тверской области

в денежной форме

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации
и ежегодной денежной выплаты

С изменениями и дополнениями от:

27 сентября 2011 г.

     От _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт N __________________ выдан __________________________________

когда _______________________ кем ___________________________________

Адрес _______________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по оплате жилья

и коммунальных услуг, предусмотренные Федеральным законом от ________

N __________________ и перечислять денежные средства ________________

____________________ (способ выплаты).

     Обо всех изменениях,  влияющих на получение ежемесячной денежной

компенсации  и  ежегодной  денежной  выплаты  ежемесягосударственной#

услуги,   обязуюсь  сообщить  в  течение  одного  месяца  исполнителю

жилищной  и  (или)  коммунальной  услуги  и  в  территориальный отдел

социальной  защиты  населения,   осуществивший  прием  документов  от

заявителя.

"____" _____________ 20___ г.                 _______________________

                                                 подпись заявителя

                           Оборотная сторона

                  Перечень представленных документов

                      (заполняется специалистом)

     Заявление ______________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

     Документ,  удостоверяющий личность,  возраст,  место жительства,

принадлежность к гражданству ________________________________________

_____________________________________________________________________

     Документы,  подтверждающие  принадлежность  к категории граждан,

имеющих   право   на  предоставление   мер  социальной  поддержки   в

соответствии с федеральным законодательством ________________________

_____________________________________________________________________

                      (перечислить, какие именно)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Иные документы

_____________________________________________________________________

                        (перечислить, какие именно)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Документы принял и проверил ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество и должность

                                             специалиста)

     "____" ______________ 20__ г.              _____________________

       (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)