Приложение 5. Заявление на выделение места под захоронение

Информация об изменениях:

Постановлением Главы города Вышний Волочек Тверской области от 14 августа 2017 г. N 183 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 14 августа 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

(с изменениями от 7 апреля 2016 г., 11, 14 августа 2017 г.)

N___________

от "___"_________________20____г.

Заявление
на выделение места под захоронение

В уполномоченную организацию

От кого __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(место жительства)

Прошу выделить место под свободное захоронение умершего ____________________ _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на _______________________________________________________________________

(название кладбища)

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя ____________________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Уполномоченная организация

ФИО умершего (погибшего)_________________________________________________

Место захоронения _________________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, ФИО директор МБУ "СТИКС"______________________________________

Подпись, ФИО заказчика ___________________________________________________

ФИО землекопа ___________________________________________________________

Дата и время захоронения __________________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _________________ _________

подпись ФИО дата

Глава города

А.В. Борисов