Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения города Твери транспортных средств, осуществляющих перевозку опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специальных разрешений
для движения по автомобильным дорогам местного значения
транспортным средствам, осуществляющим перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

     В Управление благоустройства и дорожного хозяйства администрации

                              г. Твери

Заявление
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения города Твери
транспортных средств, осуществляющих перевозку
опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Маршрут движения  (указать  названия  пунктов,  через которые проходит

маршрут)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ____ перевозок по маршруту с _____________ по _____________

на срок с ___________ по _____________ без ограничения числа перевозок

Категория груза __________ Характеристика груза ______________________

                                              (наименование, габариты,

                                                         масса)

Параметры автопоезда:

        состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

______________________________________________________________________

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузка на оси         ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т

полная масса ___________________ м

габариты: длина ________ м, ширина _________ м, высота __________ м

радиус поворота с грузом _____________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч

Вид сопровождения ____________________________________________________

Схема   автопоезда   (заполняется    для    автотранспортных   средств

категории 2).

Указать на схеме  все участвующие  в перевозке  транспортные средства,

количество   осей   и   колес  на  них,   их   взаимное  расположение,

распределение  нагрузки  по  осям  и  на  отдельные  колеса  с  учетом

возможного    неравномерного    распределения    нагрузки,    габариты

транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика ______________________________________

груза, подавшего заявку         ______________________________________

                                                 М.П.