Приложение 2. Акт материально-бытового положения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной помощи
отдельным категориям граждан,
зарегистрированным в городе Твери"

СОГЛАСОВАНО

Начальник управления социальной

политики администрации г. Твери

__________________/___________/

Акт
материально-бытового положения

____________________ (район)

"____"_______20__г. (дата обследования)

Гр._________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество указывается полностью)

Дата рождения

____________________________________________________________________ ___

Серия и номер паспорта

____________________________________________________________________ _

Дата выдачи и кем выдан паспорт

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Место жительства _______________________________________________________

Мною, гл. специалистом (вед. специалистом)

____________________________________________________________________ ___

С выходом на место проверено материально-бытовое положение

____________________________________________________________________ ___

Проверкой установлено:

1. Гр. ________________________ проживает ________________________________

____________________________________________________________________ ____

2. Состав семьи и возраст (дата рождения)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

3. Источники дохода обследуемого и членов его семьи

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(указать место работы, должность, размер заработной платы, пенсии, пособия и др. выплаты)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

4. Приусадебное хозяйство, участок (доходы с них)

____________________________________________________________________ ____

5. Состояние здоровья (взрослых и детей)

____________________________________________________________________ ___

(нуждается в уходе или нет)

____________________________________________________________________ ____

6. Какая помощь оказывалась, кем и в каком размере

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

7. Образ жизни семьи

____________________________________________________________________ ____

отношение к воспитанию детей_____________________________________________

8. Дополнительные сведения

____________________________________________________________________ ____

9. Просьба обследуемого

____________________________________________________________________ ___

10. Заключение проверки

____________________________________________________________________ ____

Подпись проверяющего ___________________________________________________

Начальник управления социальной политики

А.Я. Агроскин