Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к правилам формирования списков граждан,
имеющих право быть принятыми в члены
жилищно-строительных кооперативов

В_______________________________ (наименование органа местного самоуправления Тверской области, государственного учреждения, находящегося в ведении Тверской области)

от ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

___________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес)

___________________________________________________________

(контактные телефоны, электронный адрес)

Заявление

Прошу включить меня,______________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2008 N 161-ФЗ "О содействии развитию жилищного строительства".

Место работы _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указать название учреждения, адрес)

Стаж работы в данном учреждении * __________________ лет.

Количество членов семьи ___________ человек.

Характеристика жилого помещения, которое желаю построить: ________________ (количество комнат / общая площадь, кв.м)

С перечнем отдельных категорий граждан, которые могут быть приняты в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях обеспечения жильем граждан в соответствии с Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства", и оснований включения указанных граждан в списки граждан, имеющих право быть принятыми в члены таких кооперативов, и правилами формирования списков граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, ознакомлен(а).

Одновременно даю свое согласие на обработку, передачу персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на любое действие (операцию), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными в установленном порядке органами государственной власти, органами местного самоуправления и/или иными государственными органами.

Я уведомлен(а), что отказ от предоставления согласия на передачу персональных данных влечет невозможность включения меня в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2008 N 161-ФЗ "О содействии развитию жилищного строительства".

____________ (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

Отметка ответственного сотрудника

о принятии заявления ___________________________ (подпись, Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление)

"___" __________ 20__ г.