Приложение 3. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 4 февраля 2014 г. N 56-пп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров Тверской области

Анкета

С изменениями и дополнениями от:

4 февраля 2014 г.

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Семейное положение (статус, наличие детей)
4. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
5. Период (общее время) проживания в субъекте РФ (суммарное, лет)
6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), контактная информация
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8. Образование (профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования, год окончания, номер диплома). Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация или степень (бакалавр, магистр) по диплому
9. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) (указываются от более раннего к последующему)
10. Дополнительное профессиональное образование: профессиональная переподготовка, повышение квалификации, (когда и какие учебные заведения окончили, названия программ, количество часов) (указываются от более раннего к последующему за последние 3 года)
11. Сведения о службе в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка (период прохождения службы, вид службы, должность/звание)
12. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
13. Владение программным обеспечением (каким, в какой степени)
14. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
15. Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата
16. Были ли Вы судимы, когда и за что

17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по совместительству, предпринимательскую деятельность, на выборных должностях):

Число, месяц и год (по каждой должности)		Должность с указанием организации (ключевые функции)	Адрес организации (в т.ч. за границей)	Причины ухода
поступления	ухода

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.

18. Ваши достижения (реализованные проекты):

N п/п	Название проекта	Уровень проекта (федеральный, региональный, местный)	Примерный бюджет	Ваша роль в проекте (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)
1

19. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях:

N п/п	Число, месяц и год		Должность с указанием организации, коллегиального органа
	поступления	ухода
1

20. Публикации ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

21. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

22. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

23. Паспорт или документ его заменяющий

____________________________________________________________________ __________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

24. Пожелания по направлению деятельности

____________________________________________________________________ __________________

25. Пожелания по функциональным обязанностям

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

26. Пожелания по оплате труда __________________________________________________________

27. Рекомендации с последних мест работы, учебы

1) _________________________________________________________________________ __________

2) _________________________________________________________________________ __________

"____" _________________ 20____ г.

Подпись ______________