Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Постановлением Правительства Тверской области от 12 мая 2015 г. N 228-пп в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления
Приложение 2
к Порядку выплаты и размерам
единовременных пособий в случаях
причинения тяжкого вреда здоровью
или гибели (смерти) народного дружинника
(с изменениями от 12 мая 2015 г.)
Руководителю
_______________________________________
(наименование территориального
_______________________________________
отдела социальной защиты населения
_______________________________________
Тверской области)
Заявление
В соответствии с законом Тверской области от 01.10.2014 N 67-ЗО
"О регулировании отдельных вопросов, связанных с участием граждан
в охране общественного порядка в Тверской области, и о признании
утратившими силу отдельных законов Тверской области и отдельных
положений законодательных актов Тверской области"
я, ________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________,
паспорт серия _____, N ___________, дата выдачи "__" ______________,
кем выдан__________________________________________________________,
прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью
(смертью) __________________________________________________________
(Ф.И.О. народного дружинника)
в период исполнения им (ей) обязанностей народного дружинника.
Выплату единовременного пособия прошу произвести
____________________________________________________________________
(через кредитную организацию - наименование кредитной организации,
____________________________________________________________________
номер лицевого счета, либо через организацию федеральной почтовой
связи по месту жительства)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением,
использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия,
имя, отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать
данное согласие письменным заявлением с любой даты.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________
2._____________________________________
3._____________________________________
"_____" ___________20__г. ________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
<< Приложение 1. Заявление |
||
Содержание Постановление Правительства Тверской области от 6 августа 2013 г. N 375-пп "Об утверждении Порядка выплаты и размеров единовременных... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.