Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку предоставления компенсации части расходов граждан
на оплату коммунальных услуг в связи с ростом платы за данные услуги в 2013 году

_________________________________

_________________________________

района (городского округа)

от _______________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________

_______________________________,

номер контактного телефона

________________________

Заявление

При наличии основания прошу предоставить мне компенсацию части расходов на оплату коммунальных услуг в связи с ростом платы за данные услуги в 2013 году по жилому помещению, расположенному по адресу:____________________________________________________________ __________________________________________________________________.

и перечислять ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через организации связи) _______________________________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Суммы, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения и размер компенсации), обязуюсь возместить в полном объеме.

В случае изменения места жительства и в иных случаях, влияющих на размер компенсации или влекущих прекращение ее предоставления, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение месяца со дня наступления данных событий.

__________________ ______________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись заявителя) (фамилия)