Приложение 5. Разрешение на вырубку деревьев и кустарников

Приложение 5
к административному регламенту "Выдача разрешений на вырубку деревьев
и кустарников на территории муниципального
образования "Город Вышний Волочек"

Разрешение N ____________
на вырубку деревьев и кустарников

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2013 г.

Производителю работ _________________________________________________

(наименование Производителя работ - наименование организации, Ф.И.О. руководителя, местонахождение - для юридических лиц; ФИО, место проживания - для физических лиц; телефон, факс)

Разрешается вырубка ____ деревьев ____ кустарников ______________________

(название улицы, переулка)

по адресу _________________________________________________________________

Условия производства работ ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта ______________

____________________________________________________________________ _____ __

Срок производства работ с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем разрешении.

Подпись ответственного за производство работ _____________ /Ф.И.О./

"___" _______________ 20__ г.

Заместитель главы администрации

города Вышний Волочек ______________________________________

подпись расшифровка подписи

"___" _______________ 20__ г.