Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на вырубку деревьев и кустарников

Приложение 2
к административному регламенту "Выдача разрешений на вырубку деревьев
и кустарников на территории муниципального
образования "Город Вышний Волочек"

Заместителю главы Администрации

города Вышний Волочек

от _________________________________

(указать наименование организации или

______________________________________________

Ф.И.О.)

____________________________________________

Адрес

_____________________________________________

телефон

Заявление
на выдачу разрешения на вырубку деревьев и кустарников

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2013 г.

Прошу выдать разрешение на вырубку ___ деревьев, ___ кустарников на земельном участке, находящемся ______________________________________________________________________

(указать наименование организации или Ф.И.О. и вид права на земельный участок)

По адресу___________________________________________________________________ ___________________

и расположенном на землях _________________________________________________________________________

(указать населенный пункт)

Земельный участок характеризуется наличием:

Деревьев ______________________ шт.

Кустарников _________________________ шт.

обоснование вырубки (причина)

---------------------------------------------

---------------------------------------------

Предполагаемый срок проведения работ _____________________________________________

Заявитель _____________________ ______________________

подпись расшифровка

"____" _________________ 20___г.

Тел. __________________________