Приложение N 2. Заявление на регистрацию ребенка в едином электронном реестре АИС "Комплектование ДОУ"

Приложение N 2

Заявление
на регистрацию ребенка в едином электронном реестре
АИС "Комплектование ДОУ"

Прошу зарегистрировать моего ребенка в АИС "Комплектование ДОУ".

Данные о ребенке:

1. Фамилия ребенка __________________________

Имя ребенка ________________________________

Отчество ребенка ___________________________

2. Дата рождения ____._________.20____

3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, N) ________ N ________

Дата выдачи свидетельства о рождении ребенка ____._________.20____

4. Льгота на поступление ________________________________________

(при наличии льготы)

5. Вид группы_________________________________________________

(обычная, круглосуточная)

6. Адрес фактического проживания_______________________________

7. Адрес прописки_____________________________________________

8. Почтовый индекс___________________________________________

5. Желаемая дата поступления ребенка в ДОУ ___.___.20___

Данные о родителе (законном представителе):

1. Родство (вид законного представителя) __________________________

(мать, отец, опекун и т.п.)

2.Для законного представителя - Основание__________________________

3. Фамилия _______________________________

Имя _____________________________________

Отчество _________________________________

4. Контактный телефон представителя:

моб. ___________________________________

дом. ___________________________________

раб. ___________________________________

10. Адрес электронной почты ______________

Информация о МОУ:

11.Выберите не более трех желаемых МОУ. Пожалуйста, поставьте NN МОУ в порядке приоритета: 1) N________; 2) N_________; 3)___________

Дата ____________________________ Подпись_______________________________

Подпись родителя (законного представителя) о получении индивидуального кода заявления _______________________________

Приложение к заявлению

Лист согласия
на предоставление и обработку персональных данных ребенка
и родителей (законных представителей)

Оператор персональных данных МКУ "ЦРО г.Твери"

Адрес оператора г. Тверь, ул. Ерофеева, д. 5

Цели обработки персональных данных

Обработка персональных данных работника осуществляется:

- в целях исполнения регистрации детей дошкольного возраста в АИС " Комплектование ДОУ";

- для содействия постановки на очередь и зачисления в муниципальное образовательное учреждение г.Твери, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования

- для статистических и иных научных целей, при условии обязательного обезличивания персональных данных;

- для формирования и ведения документооборота, в том числе и в электронном виде.

Согласие родителей
(законных представителей) на обработку персональных данных

Родитель (законный представитель)_____________________________________________

ФИО полностью

Основной документ, удостоверяющий личность___________________________________

серия_________________________номер_________________________________ ________

дата выдачи___________________________________________

кем выдан_______________________________________________

Проживающий:

адрес по регистрации________________________________________________________

фактический адрес проживания_______________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных ребёнка и моих.

Срок действия данного согласия устанавливается на период: с___________________ по______________________

Заполняется заявителем

Дата ___________________________ Подпись_____________________________

Субъекта персональных данных