Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства Тверской области
по обеспечению контрольных функций
от 26 февраля 2013 г. N 5-нп

"Приложение 2
к приказу Министерства Тверской области
по обеспечению контрольных функций
от 16 февраля 2012 г. N 2-нп

Министру Тверской области

по обеспечению контрольных функций

_______________________________

Заявление
о переоформлении лицензии на право осуществления заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Место нахождения организации/жительства индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(для индивидуального предпринимателя)
Свидетельство о государственной регистрации
(серия)		N			(дата выдачи)
ОГРН
ИНН
(с указанием данных документа о постановке на учет в налоговом органе)
ЕГРЮЛ/ЕГРИП
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Телефон:			Адрес электронной почты:
(если имеется)
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии или иные подтверждающие сведения)
(реквизиты документов, (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 12.12.2012 N 1287, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг") просит переоформить лицензию на осуществление заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов; виды работ - заготовка, хранение, переработка и реализация лома ________________ металлов.
Основание переоформления лицензии:
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. С условиями и требованиями лицензирования, а также правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
(должность уполномоченного лица)				(Ф.И.О. уполномоченного лица)
(подпись уполномоченного лица)

М.П.	" ______ " ________________ 20___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи (копия возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).

".