Приложение N 6

Приложение N 6

к приказу Министерства Тверской области

по обеспечению контрольных функций

от 26 февраля 2013 г. N 71

Заявление
о прекращении действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции на территории Тверской области

Заявитель
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)
Местонахождение организации
Адрес электронной почты
ИНН__________________________________ КПП____________________________________
Код ОКПО ____________________________ ОКАТО _________________________________
Телефон: _____________________________ Факс: ___________________________________
просит прекратить действие лицензии N ______________
от "_____"____________ 20_____ г. сроком действия до "_____" _____________20_____г.
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции в связи с _________________________________
(указать причину)
с _________________20___г.
(дата)
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю:
(должность уполномоченного лица)				(подпись уполномоченного лица)
(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П.	" ______ " ________________ 20___ г.

К заявлению прилагаются: подлинные бланки лицензии и приложения (ий)