Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу Министерства Тверской области

по обеспечению контрольных функций

от 26 февраля 2013 г. N 71

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции на территории Тверской области

Заявитель
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)
Местонахождение организации
Адрес электронной почты
Зарегистрированный
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство:	серия			N			от "____" ____________ г.
ИНН________________________________________________________________________
Расчетный счет ______________________________________________________________
в __________________________________________________________________________
(наименование банка, БИК)
Код ОКПО __________________________ ОКАТО _________________________________
Телефон: ___________________________ Факс: __________________________________
просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции N ____________
от "_____"____________ 20_____ г. сроком действия до "_____" _____________20_____г.
срок продления лицензии __________________________________
Адрес осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________________________
Тип объект/КПП объекта______________________________________________________________________
Адрес осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________________________
Тип объект/КПП объекта______________________________________________________________________
Адрес осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________________________
Тип объект/КПП объекта______________________________________________________________________
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
(должность уполномоченного лица)						(подпись уполномоченного лица)
(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П.	" ______ " ________________ 20___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи (копия возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).