Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу Министерства Тверской области

по обеспечению контрольных функций

от 26 февраля 2013 г. N 71

Заявление
об устранении обстоятельств, повлекших за собой
приостановление действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции на территории Тверской области

Заявитель
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)
Местонахождение организации
Адрес электронной почты
ИНН
сообщает об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии N _____ от "_____" ______________20__ г. на розничную продажу алкогольной продукции на территории Тверской области. Сведения об устранении обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии:
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
(должность уполномоченного лица)				(подпись уполномоченного лица)
(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П.	" ______ " ________________ 20____ г.