Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу Министерства Тверской области

по обеспечению контрольных функций

от 26 февраля 2013 г. N 71

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции на территории Тверской области

Заявитель
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)
Местонахождение организации
Адрес электронной почты
Зарегистрированный
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство:	серия			N			от "____" ____________ г.
ИНН____________________________________ КПП__________________________________
Расчетный счет ________________________________________________________________
в _____________________________________________________________________________
(наименование банка, БИК)
Код ОКПО ____________________________ ОКАТО _________________________________
Телефон: _____________________________ Факс: __________________________________
просит переоформить лицензию N ______________
от "_____"____________ 20_____ г. сроком действия до "_____" _____________20_____г.
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции в связи с ____________________________
на обособленном(ых) объекте(ах), расположенном(ых):____________________________________________
(указывается место нахождения, тип, КПП каждого объекта по розничной продаже алкогольной продукции)
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю:
(должность уполномоченного лица)						(подпись уполномоченного лица)
(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П.	" ______ " ________________ 20___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи составленной в 2-х экз. (1 экз. остается в лицензирующем органе, 2-ой экз. возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).