Приложение 2. Заявление о проведении государственной экологической экспертизы материалов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Проведение государственной экологической экспертизы объектов регионального уровня"

Образец заявления

от _________ N __________ Министерство природных ресурсов и экологии Тверской области

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН		КПП
ОГРН		ОКПО

Место нахождения (юридический адрес/почтовый адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "		"		20		г.
							(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности
	(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной
							(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"		"		20		г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу провести государственную экологическую экспертизу материалов

__________________________________________________________________ (название объекта государственной экологической экспертизы)

Приложения:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

(приводятся документы и материалы, предусмотренные статьей 14 Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе")

	/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)