Приложение 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение за счет средств областного бюджета тверской области

Приложение 3

к стандарту государственной услуги

"Выплата социального пособия

на погребение за счет средств

областного бюджета Тверской области"

Заявление
о выплате социального пособия на погребение
за счет средств областного бюджета тверской области

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт______N____________выдан__________(когда)_______________(кем)

     Адрес ______________________________________________________________

                             (Полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ___________________________________________

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение на ____________

                                        (фамилия, имя, отчество умершего)

в  соответствии   с   постановлением   Администрации   Тверской   области

от 28.12.2001 N 25-па  "О  финансировании  расходов  областного  бюджета,

связанных с погребением умерших" и произвести выплату через _____________

                                                   (наименование и номер

________________________________________________________________________.

лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)

"____"______________200__г.

________________ (подпись)