Приложение 1. Талон-направление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Тверской области от 1 апреля 2015 г. N 3-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку организации проведения

в Тверской области пренатальной

(дородовой) диагностики нарушений

развития ребенка

(с изменениями от 29 июля 2013 г., 1 апреля 2015 г.)

Образец (лицевая часть)

Талон-направление                                   

Данные о пациентке                                  

(заполняются  в  женской  консультации  или   другим      штрих-код      

родовспомогательным учреждением по месту  наблюдения

от руки печатными буквами)                          

Ф.И.О. беременной: _____________________________________________________ 

Дата рождения: ______________________ телефон: ____________              

Адрес проживания: ______________________________________________________ 

Район: _________________________ населенный пункт: _____________________ 

Межрайонный центр:                                                       

                       город: __________ номер Ж/К: ____________________ 

______________________                                                   

Ф.И.О. врача: ___________________ контактный телефон врача: _____________

АНАМНЕЗ:Этническая группа: белая; черная; азиатка;             

восточная азия; смешанная                                 

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:                      

трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13                           

Количество родов:    

___________________  Курение: нет да  нет сведений             

Сахарный диабет:                

Зачатие: естественное;               

отсутствует 1 тип 2 тип

стимуляция овуляции без ЭКО          

ЭКО; инсеминация спермой мужа инсеминация донорская GIFT     

ICSI                                                                  

если ЭКО, то укажите: обычное замороженная яйцеклетка              

(возраст матери при заморозке ___ лет)                                   

донорская яйцеклетка; донорский эмбрион (возраст донора при взятии 

яйцеклеток/эмбриона ___ лет)                                             

Образец (оборотная часть)

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете ультразвуковой диагностики

от руки печатными буквами)

УЗИ:   Дата:     Врач УЗД              FMF ID: ____________________   

________  (Ф.И.О.): ____________

Многоплодная беременность: да; нет     Количество плодов: ________

Хориальность: монохориальная; дихориальная                         

 мниальность: моноамниальная; диамниальная                         

Плод 1                             П