Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к приказу Министерства образования
Тверской области
от 7 октября 2013 г. N 1443-нп/пк
_______________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридических лиц)
Прошу переоформить лицензию (и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение (я) N _________
____________________________________________________________________ _______________
к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от " _____" ______ 20 _____ г.,
N ______ серия _____, номер бланка ______
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) 1
выданную ________________________________ (наименование лицензирующего органа)
в связи с _________________________________________________________________________ __
(указываются основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) 2
____________________________________________________________________ _________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) 3
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
Организационно-правовая форма лицензиата _________________________________________
Место нахождения лицензиата ______________________________
____________________________________________________________________ _________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
____________________________________________________________________ _________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _______________________________________________
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам: 4
N п/п |
Основные общеобразовательные программы |
|||
Вид образования |
Уровень образования |
Наименование программы |
Нормативный срок освоения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
N п/п |
Основные программы профессионального обучения |
|||
Вид образования |
код |
Наименование профессий, должностей служащих |
Квалификация (разряд, категория, класс) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | ||||
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | ||||
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | ||||
|
|
|
|
N |
Дополнительные профессиональные программы |
||||
п/п |
Вид образования |
Уровень образования |
Наименование образовательной программы |
Квалификация, присваиваемая при завершении образования |
Нормативный срок освоения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
N п/п |
Дополнительные общеобразовательные программы |
|||
Вид образования |
Подвид дополнительного образования |
Наименование (направленность) образовательной программы |
Нормативный срок освоения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Дополнительные общеразвивающие программы | ||||
|
|
|
|
|
Дополнительные предпрофессиональные программы | ||||
|
|
|
|
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата 5
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту на хождения филиала
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
N п/п |
Основные общеобразовательные программы |
|||
Вид образования |
Уровень образования |
Наименование программы |
Нормативный срок освоения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
N п/п |
Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования |
||||||
Вид образования |
Уровень образования |
Код |
Направления подготовки специальности, профессии |
Профессия, квалификация (разряд), присваиваемая по завершении образования |
Нормативный срок освоения |
||
код |
наименование |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Программы подготовки специалистов среднего звена |
N п/п |
Основные программы профессионального обучения |
|||
Вид образования |
код |
Наименование профессий, должностей служащих |
Квалификация (разряд, категория, класс) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих | ||||
|
|
|
|
|
Программы переподготовки рабочих, служащих | ||||
|
|
|
|
|
Программы повышения квалификации рабочих, служащих | ||||
|
|
|
|
N п/п |
Дополнительные профессиональные программы |
||||
Вид образования |
Уровень образования |
Наименование образовательной программы |
Квалификация, присваиваемая при завершении образования |
Нормативный срок освоения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
N п/п |
Дополнительные общеобразовательные программы |
|||
Вид образования |
Подвид дополнительного образования |
Наименование (направленность) образовательной программы |
Нормативный срок освоения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Дополнительные общеразвивающие программы | ||||
|
|
|
|
|
Дополнительные предпрофессиональные программы | ||||
|
|
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности______________________________
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности 6
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________ _________________________
Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________
Адрес электронной почты лицензиата ____________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет ____________________________
Дата заполнения "_____" 20 ____ г.
____________________________________________________________________ _________________________
(наименование должности руководителя организации) (подпись руководителя организации)
____________________________________________________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)
М.П.
1 В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
2 При намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии указывается этот адрес.
В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
3 В случае реорганизации юридического лица, изменения наименования юридического лица или места его нахождения, указываются новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике) и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.
4 При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень образовательных программ, указываются сведения о программах, по которым лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность или прекратить осуществление образовательной деятельности.
5 Информация указывается по каждому филиалу отдельно.
6 Данные сведения указываются в следующих случаях:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по новым образовательным программам.
Перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании образовательной деятельности.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.