Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Положению о поощрении инновационной деятельности,

направленной на развитие образования и экономики

региона, творчески работающих педагогов

образовательных учреждений, инициативной

талантливой молодежи Тверской области

Руководителю Министерства образования

Тверской области

Заявление

от ___________________________________ _____________________________________ Ф.И.О. полностью Паспорт серии _______ N _____________ Кем выдан___________________________ ____________________________________ Когда выдан _________________________ Адрес: ______________________________ ____________________________________ Дата рождения _______________________ Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________________________ ИНН ____________________________________ Телефон (домашний, рабочий, мобильный)_________________________ _____________________________________ Адрес электронной почты (E-mail), на которую можно отправлять информацию о ходе и результатах конкурса_____________________

Прошу перечислить средства поощрения за инновационную деятельность

по номинации _______________________________________________

___________________________________________________________

на мой лицевой счет N ______________________________________

в__________________________________________________________

наименование банка

ИНН банка__________________________________________________

КПП банка __________________________________________________

БИК банка __________________________________________________

Расчетный счет ______________________________________________

Корреспондентский счет ______________________________________

__________

подпись

_________

дата