Приложение 2. Форма заявления

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление помощи подросткам и
молодёжи в трудной жизненной ситуации,
в том числе предоставление
юридической консультации"

Форма заявления

В отдел по делам культуры и молодежи

администрации города Вышний Волочёк

от ________________________________

(полное наименование заявителя)

адрес:_____________________________

Я, ______________________________________________________________________ являюсь (отцом, матерью, законным представителем)

несовершеннолетнего ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

проживающего по адресу:_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________, даю свое согласие на проведение специалистом отдела по делам культуры и молодежи психологической диагностики и включения в мероприятия для коррекции поведения.

Дата "___" _____________ 20___ г.

Подпись ________