Приложение 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Тверской области от 28 декабря 2016 г. N 239-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата социального пособия на погребение за счет средств

областного бюджета Тверской области, а также предоставление

субсидии из областного бюджета Тверской области

специализированным службам по вопросам похоронного дела

на возмещение стоимости услуг, предоставляемых согласно

гарантированному перечню услуг по погребению"

(с изменениями от 28 декабря 2016 г.)

Заявление
о выплате социального пособия на погребение

В территориальный отдел социальной защиты населения ______________ (города, района) Тверской области

От

___________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

Документ удостоверяющий личность заявителя (паспорт) _______ N ____________

выдан

___________________________________________________

(дата выдачи) (кем)

Адрес места жительства (пребывания)

___________________________________________________

Прошу назначить мне

___________________________________________________

(полностью наименование пособия, за назначением и выплатой которого обращается лицо, имеющее право на получение государственного пособия)

Прошу возместить стоимость услуг по погребению

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

Свидетельство о смерти N (справка о смерти N) _________________

Денежные средства прошу перечислить

___________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие)

на лицевой счет N _____________

________________ (подпись заявителя, расшифровка подписи)

" __ " ________ 20 __ года

В случае подачи документов лицом, уполномоченным представлять интересы заявителя, в заявлении дополнительно указываются

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя полностью)

Документ удостоверяющий личность заявителя (паспорт) ________ N ________

выдан

___________________________________________________

(дата выдачи) (кем)

Адрес места жительства (пребывания)

___________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия представителя и дата его выдачи)

________________ (подпись представителя заявителя, расшифровка подписи)

" __ " ________ 20 __ года

Заявление принято:

" __ " ___________ 20 __ года

______________________________________

(подпись специалиста ТОСЗН (сотрудника ГАУ "МФЦ"), должность, расшифровка подписи)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

______________________________

(подпись заявителя, расшифровка подписи)

" __ " ___________ 20 __ года