Приложение 4. Заявка о выплате социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Тверской области от 28 декабря 2016 г. N 239-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата социального пособия на погребение за счет средств

областного бюджета Тверской области, а также предоставление

субсидии из областного бюджета Тверской области

специализированным службам по вопросам похоронного дела

на возмещение стоимости услуг, предоставляемых согласно

гарантированному перечню услуг по погребению"

(с изменениями от 28 декабря 2016 г.)

Заявка
о выплате социального пособия на погребение

В территориальный отдел социальной защиты населения _________ (города, района) Тверской области

От

________________________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

В лице

___________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество при наличии)

Действующего на основании

___________________________________________________

(устав, положение, доверенность (реквизиты))

Юридический адрес, фактический адрес:

___________________________________________________

Прошу возместить стоимость услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, N свидетельства о смерти (N справки о смерти))

Денежные средства прошу перечислить в

___________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено возмещение стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________ ,

код причины поставки на учет (КПП) _____________________ ,

на расчетный счет N _________________ в

____________________________

(название банка)

корреспондентский счет ___________ , БИК ______ , телефон ________________

________________ (подпись представителя специализированной службы, расшифровка подписи)

" __ " ________ 20 __ года

Заявка принята: " ____ " ___________ 20 __ года

___________________________________________________

(подпись специалиста ТОСЗН (сотрудника ГАУ "МФЦ"), должность, расшифровка подписи) "