Приложение к порядку доставки тел умерших от 14 марта 2003 г. N 60-па

Приложение

к порядку

организации доставки тел

(останков) умерших (погибших)

с места смерти для судебно -

медицинского исследования

за счет средств областного

бюджета Тверской области

штамп организации                                                        ||штамп организации

(наименование, ИНН, юридический адрес)                                   ||(наименование, ИНН, юридический адрес)

                                                                         ||

                        специализированная служба                        ||                     специализированная служба

                       по вопросам похоронного дела                      ||                    по вопросам похоронного дела

               (документ о создании, N и дата его принятия)              ||            (документ о создании, N и дата его принятия)

                                                                         ||

                  направление на доставку тела умершего                  ||           талон к направлению на доставку тела умершего

           за счет средств областного бюджета Тверской области           ||        за счет средств областного бюджета Тверской области

                                                                         ||

тело (останки) умершего (погибшего) Ф.___________________________________||тело (останки) умершего (погибшего) Ф.______________________________

        нужное подчеркнуть                                               ||        нужное подчеркнуть

И._______________________ О.________________________ возраст _______  лет||И.___________________ О.__________________________ возраст _____ лет

                                                                         ||

направляется ____________________________________________________________||направляется _______________________________________________________

                           должность, Ф.И.О. разборчиво                  ||                           должность, Ф.И.О. разборчиво

____________________________________    _______________________ /подпись/||_________________________               __________________ /подпись/

органа __________________________________________________________________||органа _____________________________________________________________

с места смерти __________________________________________________________||с места смерти _____________________________________________________

для судебно-медицинского исследования в _________________________________||для судебно-медицинского исследования в ____________________________

                                                 указать учреждение      ||

_________________________________________________________________________||____________________________________________________________________

время вызова "_____" час. "_____" мин.  "_____" ________________ 200   г.||время вызова "____" час. "____" мин.        "____" _________ 200  г.

                                                                         ||

М.П.                         ____________________________________________||М.П.                              __________________________________

                                              должность                  ||                                                должность

                             ________________________ /_________________/||                                  ________________ /_______________/

                                     подпись руководителя органа         ||                                      подпись руководителя органа

                                                                         ||

доставлен в _____________________________________________________________||доставлен в ________________________________________________________

                                  указать учреждение                     ||

время доставки "____" час. "____" мин.      "____" ______________ 200  г.||время доставки "____" час. "____" мин.     "____" __________ 200  г.

                                                                         ||

_________________________________________________________________________||____________________________________________________________________

                       должность, Ф.И.О. разборчиво                      ||                    должность, Ф.И.О. разборчиво

                                                                         ||

М.П.                                    _______________________ /подпись/||М.П.                                   ___________________ /подпись/