Приложение 4. Акт наблюдения за исполнением обязательных требований

Информация об изменениях:

Приказом Министерства Тверской области по обеспечению контрольных функций от 20 января 2017 г. N 1-нп настоящее приложение дополнено приложением 4, вступающим в силу со дня официального опубликования названного приказа

Приложение 4

к административному регламенту исполнения

Министерством Тверской области по обеспечению

контрольных функций государственной функции

"Осуществление регионального государственного

надзора за обеспечением сохранности автомобильных

дорог регионального и межмуниципального

значения Тверской области"

МИНИСТЕРСТВО ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КОНТРОЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Акт
наблюдения за исполнением обязательных требований

__________________________________________________ " ___ " года

(место составления акта)

Осмотр начат в ___ ч. мин.

Осмотр окончен в ___ ч. мин.

_______________________________________________

(наименование должности, ФИО должностного лица Министерства Тверской области по обеспечению контрольных функций)

1. _______________________________________________

зарег. по адресу:_

2. _______________________________________________

зарег. по адресу:

_______________________________________________

с участием

_______________________________________________

произвел осмотр

_______________________________________________

(наименование объекта содержания, ремонта)

Понятым разъяснена их обязанность удостоверить в настоящем акте своей подписью факт совершения в их присутствии действий, их содержание и результаты, а также право делать замечания по поводу совершаемых действий и содержанию настоящего акта. Замечания понятого подлежат занесению в настоящий акт. В случае необходимости понятой может быть опрошен.

1.______________________

2. _____________________

(подпись)

(подпись)

Лица, участвующие в осмотре, были заранее предупреждены о применении технических средств

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Осмотр производился в условиях

____________________________________________________________________ _

Осмотром установлено

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

1.______________________

2. _____________________

(подпись)

(подпись)

В ходе осмотра производились

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

К настоящему акту прилагаются

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Настоящий акт предъявлен для ознакомления всем лицам, участвовавшим в осмотре. При этом указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в настоящий акт оговоренные и удостоверенные подписями этих лиц замечания о его дополнении и уточнении.

Ознакомившись с настоящим актом путем

____________________________________________________________________ _

(прочтения вслух инспектором или личного ознакомления)

Замечания от участников осмотра о его дополнении и уточнении

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(поступали, не поступали)

Понятые:

____________________________________________________________________ _

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________ _

(подпись) (фамилия, инициалы)

Иные участвующие лица:

____________________________________________________________________ _

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________ _

(подпись) (фамилия, инициалы)

Должностное лицо Министерства Тверской области по обеспечению контрольных функций

____________________________________________________________________ _

(наименование должности) (подпись) (фамилия, инициалы)

Копию акта получил

____________________________________________________________________ _

(подпись) (фамилия, инициалы)