Приложение 1. Заявка на оказание содействия повышению энергоэффективности производства субъектов малого и среднего предпринимательства Тверской области, путем предоставления субсидий из областного бюджета Тверской области

Приложение 1
к Порядку оказания содействия повышению
энергоэффективности производства субъектов
малого и среднего предпринимательства
Тверской области путем предоставления субсидий
из областного бюджета Тверской области

Заявка
на оказание содействия повышению энергоэффективности
производства субъектов малого и среднего
предпринимательства Тверской области,
путем предоставления субсидий из областного
бюджета Тверской области

С изменениями и дополнениями от:

30 мая 2012 г.

Ознакомившись с Порядком оказания содействия повышению энергоэффективности производства субъектов малого и среднего предпринимательства Тверской области путем предоставления субсидий из областного бюджета Тверской области, утвержденным постановлением Правительства Тверской области от ________N_________, субъект ___________ представляет документы для участия в отборе субъектов с целью компенсации затрат.

Адрес места регистрации и места нахождения: _____________________

Телефон ___________________________

Факс ______________________________

Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) __________________________

Кем выдано__________________________________________________

Дата выдачи _________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) (для юридических лиц ИНН, КПП) __________________________________________________________________

Расчетный счет N _____________________________________________

Наименование, адрес банка ____________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) ______________________

Банковский корреспондентский счет (к/с) _________________________

Субъект подтверждает, что:

1) не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации в виде субсидии на оказание содействия повышению энергоэффективности производства субъектов малого и среднего предпринимательства, указанных в документах, прилагаемых к настоящей заявке;

2) вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной, и не возражает против доступа к ней любых заинтересованных лиц.

Руководитель организации	_________________	_________________
(индивидуальный предприниматель)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Дата

М.П.