Приложение. Заявление на предоставление компенсации расходов по оказанию медицинских услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 12 августа 2014 г. N 400-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку компенсации расходов по оказанию
участникам Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей
медицинских услуг (до получения ими разрешения на временное проживание)
(с изменениями от 12 августа 2014 г.)

                               В государственное казенное учреждение

                                                    Тверской области

                                          "Центр занятости населения

                                          _________________________"

Заявление
на предоставление компенсации расходов по оказанию медицинских услуг

    Я, участник (член семьи участника) Государственной программы  по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, по Тверской области

___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О)

прошу выплатить компенсацию расходов по оказанию медицинских услуг

____________________________________________________________________

кому (в случае получения компенсации расходов за несовершеннолетнего

    члена семьи участника Государственной программы, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________,

                         (наименование услуг)

полученных в _______________________________________________________

                    (наименование  медицинского учреждения)

в сумме ______________ (__________________________________________).

    Причитающуюся сумму прошу перечислить на счет __________________

____________________________________________________________________

                         (реквизиты счета)

____________________________________________________________________

                         (реквизиты банка)

    Приложение: на ______ листах.

    ___________________________(______________________)

                                (расшифровка подписи)

    "___"_________________ 201__ г.