Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на производство

земляных работ на территории города Твери

                                       Председателю комиссии по выдаче

                                       разрешения на

                                       производство земляных работ на

                                       территории города Твери.

                                       от ____________________________

                                       _______________________________

                                       (наименование, адрес заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

     Прошу  выдать  разрешение  на  производство  земляных  работ  для

______________________________________________________________________

    (наименование вида работ, для производства которых необходимо

______________________________________________________________________

  проведение земляных работ в соответствии с проектной документацией,

______________________________________________________________________

                  краткие проектные характеристики)

по адресу: г. Тверь, _________________________________________________

                         (полный адрес производства земляных работ

                       с возможным указанием привязки к объектам

                       недвижимости, временным сооружениям и (или)

                               объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "__"________20__г. по "__"_______20__г.

     Прилагаемые документы:

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________

Должность                            ________________

                                         подпись

Исполнитель

Телефон

Согласовано:

1. Отдел благоустройства и ЖКК администрации района;

2. УГИБДД УВД по Тверской области;

3. МУП "Зеленстрой";

4. Пожарная часть района.

     Заявление и приложенные документы получены "__" __________20____

_______________________________________________       _______________

  (секретарь Комиссии, получивший заявление)             роспись

     Подготовленное разрешение на производство работ  либо решение об

отказе в его выдаче Вам необходимо получить "____" ___________ 20____

с ____ до _____.