Приложение 5. Разрешение на вырубку деревьев и кустарников

Приложение 5

к административному регламенту "Выдача разрешений на вырубку деревьев

и кустарников на территории муниципального

образования "Город Вышний Волочек"

Разрешение N ____________
на вырубку деревьев и кустарников

Производителю работ _______________________________________________________

(наименование Производителя работ - наименование организации, Ф.И.О. руководителя, местонахождение - для юридических лиц; ФИО, место проживания - для физических лиц; телефон, факс)

Разрешается вырубка ____ деревьев ____ кустарников

(название улицы, переулка)

по адресу_________________________________________________________________

Условия производства работ ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта ___________________

____________________________________________________________________ _______

Срок производства работ с ____________ 20__ г. по ___________ 20__ г.

Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем разрешении.

Подпись ответственного за производство работ _____________ /Ф.И.О./

"___" _______________ 20__ г.

Заместитель главы администрации города Вышний Волочек ______________________________

подпись расшифровка подписи

"___" _______________ 20__ г.