Приложение 4. Акт комиссионного обследования

Приложение 4

к административному регламенту "Выдача разрешений на вырубку деревьев

и кустарников на территории муниципального

образования "Город Вышний Волочек"

Акт комиссионного обследования

Комиссия в составе______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Произвела обследование деревьев и (или) кустарников предполагаемых к вырубке

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)

N пп	Вид древесного растения	Диаметр, см	Состояние	Дополнительная характеристика	Планируемые мероприятия
1
2
3
4

Комиссия пришла к выводу о возможности (невозможности) вырубки деревьев

ненужное зачеркнуть

и (или) кустарников.

Подписи членов комиссии:

________________________ ________________________ подпись Ф.И.О.

________________________ ________________________ подпись Ф.И.О.

________________________ ________________________ подпись Ф.И.О.

________________________ ________________________ подпись Ф.И.О.