Приложение 3. Лист собеседования (акт материально-бытового обследования)

Приложение 3

к Порядку оказания государственной социальной помощи

на основе социального контракта в Тверской области

Лист
собеседования (акт материально-бытового обследования)

1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального контракта, и членах его семьи

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (место обучения, место последней работы и должность)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу
1			Заявитель
2
3
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу
1
2
3

2. Оценка ситуации

Материальное положение (заполняется со слов) ________________________

__________________________________________________________________

Отношения между членами семьи ____________________________________

__________________________________________________________________

Сложности в семье _________________________________________________

Возможности (потенциал)____________________________________________

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)_______________

__________________________________________________________________

Желания заявителя _________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1		1
		2
		3
2		1
		2
		3

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________________ рублей, удержанные по исполнительному листу N _______________ от ________________ в пользу

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Совокупный доход семьи за 3 месяца: __________________ рублей.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: _______________ рублей.

Жилищно-бытовые условия:

жилая площадь:______ кв. м;

число комнат:_____________;

форма собственности:_______________________________________________;

тип и состояние несущих конструкций:_________________________________;

(кирпичный, панельный, деревянный и т.п.,

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

благоустройство жилища:____________________________________________.

(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю и членам его семьи на праве собственности (по договору аренды, безвозмездного пользования)

Вид имущества	Адрес места нахождения (для автомашины: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность и основание

Состояние здоровья заявителя (членов семьи):__________________________

___________________________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Обязуюсь сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату государственной социальной помощи на основе социального контракта, в течение 14 календарных дней со дня их наступления.

"___"__________20___г. ____________________________________

(Ф.И.О., подпись заявителя)

"___"__________20___г. ____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись специалиста)