Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение 1

к Порядку оказания государственной социальной помощи

на основе социального контракта в Тверской области

__________________________________________________________________

(наименование территориального отдела социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

1. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________ __________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Гражданство _____________________________________________________

(гражданин (ка) Российской Федерации, иностранный гражданин (ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________

__________________________________________________________________

6. Адрес места жительства (пребывания)_______________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (пребывания)

7. Сведения о членах семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Дата рождения	СНИЛС	Гражданство

Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить мне государственную социальную помощь на основе социального контракта.

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право получения социальной помощи на основании социального контракта.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, имеющихся в распоряжении территориального отдела социальной защиты населения __________________

Тверской области. (города и (или) района)

Мое согласие на обработку персональных данных действует в течение всего периода оказания государственной социальной помощи на основе социального контракта либо до моего письменного отзыва данного согласия.

_______________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу осуществлять _______________________________________

__________________________________________________________________

(указывается способ выплаты, N лицевого счета в кредитном учреждении, организация почтовой связи)

_______________ ______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _____________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, подпись заявителя)

___________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ________________ ________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _____________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, подпись заявителя)

___________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ________________ ________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)