Приложение 1. Заявка на путевки для долечивания (реабилитации

Приложение 1

к порядку организации

приобретения путевок

для долечивания (реабилитации) граждан,

проживающих в Тверской области,

непосредственно после

стационарного лечения

Заявка
на путевки для долечивания (реабилитации)

_________________________________________________________________________

   (наименование лечебно-профилактического учреждения Тверской области)

                               на_____________год

N п/п	Вид долечивания (реабилитации) непосредственно после стационарного лечения	Потребность в путевках на ______год
1	Острого инфаркта миокарда
2	После операций на сердце и магистральных сосудах
3	Острого нарушения мозгового кровообращения
4	После операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря
5	После операций по поводу панкреатита (панкреонекроза)
6	После операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей
7	Заболеваний беременных женщин групп риска
8	Нестабильной стенокардии
9	Сахарного диабета

_____________   _________________________________________________________

(руководитель)     (наименование лечебно-профилактического учреждения

                                  Тверской области)

                   (подпись,        расшифровка)

Главный (старший) бухгалтер _____________________________________________

                                  (подпись)            (расшифровка)