Приложение 6. Справка (о прибытии и выбытии)

Приложение 6

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача документов ( выписка из домовой книги, справок)"

Справка
(о прибытии и выбытии) N__________от _____________

Дана _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в том, что он (она) действительно находился (находилась) на отдыхе

с _____________ по _______________ и проживал (а) по адресу:

______________________________________________________________

(полный адрес места пребывания: населенный пункт, улица, дом, квартира)

Справка дана для предъявления по месту требования.

Печать организации

________________________ ____________________

Наименование должности выдавшей справку Подпись (расшифровка подписи)