Приложение 3

Приложение 3

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ВЫШНИЙ ВОЛОЧЁК ОТДЕЛ КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ К ОРДЕРУ N __________ от __________20 __ года Кому _________________________________________ Адрес _________________________________________ Ответственный _________________________________________ Проживающий _________________________________________ Разрешается производить работы по ремонту или строительству сетей: водопроводных, канализационных, тепловых, электрических, телефонных, газовых по адресу _________________________________________ с нарушением дорожного асфальтового или грунтового покрытия с переходом проезжей части или по обочине сроки работ с ______________ по _______________20___г. Я, (Ф.И.О.) ________________________________________ Обязуюсь соблюдать все указанные в ОРДЕРЕ условия. За невыполнение обязательств по настоящему ордеру, несу ответственность в административном порядке. ________________________ "_____"____________20____г. подпись ответственного лица Руководитель отдела коммунального хозяйства Администрации города Вышний Волочёк ___________________ К.С. Рощин Требуются согласования с ГАИ, ОГПС, ПАТП, ТЭК ЖКС

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ВЫШНИЙ ВОЛОЧЁК ОТДЕЛ КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА Казанский пр., 17, г. Вышний Волочёк тел. 6-10-87 Тверская обл., 171165 ком. __________ ОРДЕР N _______ от ____________ 20___ года Кому _____________________________________________________________________________________________________ адрес _____________________________________________________________________________________________________ ответственный ____________________________________________________________________________________________ Разрешается производить работы по ремонту или строительству сетей: водопроводных, канализационных, тепловых, электрических, телефонных, газовых по адресу _________________________________________________________________________________________ с разрытием траншеи или котлована _________ м, с нарушением асфальтового или грунтового покрытия, с переходом проезжей части или по обочине Сроки работ: с по 20__ г. Продление l.. Все работы выполняются согласно действующих Правил "О порядке производства подземных, дорожных и пр. земляных работ", Правил благоустройства городских территорий, Кодекса административных правонарушений 2. До начала работ вызвать службы, имеющие подземные коммуникации, согласовать с ПАТП, дорожной службой у места разрытия установить ограждения, дорожные знаки, освещение согласно требований ГАИ Обрубку асфальта производить прямолинейно без лишних разрушений. Запрещается разрушение элементов благоустройства, присыпка грунтом зеленых насаждений, водостоков и т.п. Траншеи засыпаются на отметку поверхности дорожного полотна с уплотнением, усовершенствованные покрытия восстанавливаются спецорганизациями, имеющими лицензию на производство работ. ОРДЕР возвращается в отдел коммунального хозяйства. Работы принимаются специалистом отдела. Я, _______________________________ обязуюсь соблюдать все указанные выше условия, восстановить разрушенное дорожное покрытие. В противном случае несу ответственность в административном порядке! Подпись __________________________ дата "_____"___________ 20___ года Руководитель отдела коммунального хозяйства Администрации города Вышний Волочёк ___________________________ К.С. Рощин Согласовано с отделом ГИБДД ___________________________ Согласовано с ПАТП ____________________________________