Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Регистрация залога машин, регистрируемых

Главным управлением "Государственная инспекция

по надзору за техническим состоянием самоходных

машин и других видов техники" Тверской области"

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________

Заявление

Я,________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________

____________________________________________________________________ _________________

Приложения:____________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

____________________________________________________________________ ____

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий __________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

____________________________________________________________________ ___

дом, корпус, квартира)

Телефон ______________________

Сведения о машине

Регистрационные знаки ______________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ____________________________________________

Год выпуска _____________ Зав. N машины (рамы)_____________________________

Двигатель N _________________ Коробка передач N _________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________

Цвет _______________ Паспорт машины ______________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

______________________________________________________

дом, корпус, квартира)

Доверенность _____________________ (когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ ________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип ________ N ___________ серия ______

2. Свидетельство о регистрации серия ________ N ______________

3. Паспорт машины серия _____ N ___________________

4. Иные документы ____________________________________________

Доверенное лицо ____________________________________ (подпись)

"___"_______________ 20 __ г.